<서식 1>

접수	보건행정과- (2024. . .)

청소년 생리통 및 생리불순 한방치료 지원신청서

지원대상자 (서구 번)	성 명		주민등록번호
	연락처	학 교
		전화번호
	증 상	생리통(통증점수1~10 점) 생리불순(생리주기 ~ 일)
보 호 자	성 명		생년월일
	연락처	주 소
		전화번호			관계
자격여부	기초수급자(생계□ 의료□ 주거□ 교육□ ) 차상위 □ 한부모가족 □
지정한의원
※ 붙임서류 1. 주민등록등본(거주지 확인용) 1부. 2. 가족관계증명서(보호자 확인용, 필요시) 1부. 3. 개인정보제공 동의서 1부. 4. 사업참여 동의서 1부.
위와 같이 청소년 생리통·불순 한방치료 시범사업 지원을 신청합니다. 2024년 월 일 신청인 (서명) 보호자 (인) 인천광역시 서구보건소장 귀하

<서식 2>

청소년 생리통․불순 한방치료 시범사업 개인정보 제공 동의서

생리통․생리불순 한방치료 시범사업 신청 및 지원대상자와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. - 다 음 - ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : ○ 인천시 서구보건소 담당부서, 인천시 서구한의사회, 지정한의원 ❐ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ○ 생리통․생리불순 한방치료 지원 대상자 선정 및 관리 ○ 생리통․생리불순 한방치료 시범사업 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 생리통․생리불순 한방치료 시범사업이 타 지원사업과 연계된 경우 활용 ❐ 개인정보수집항목 ○ 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 생리통․생리불순 한방치료 개인진단 내역 및 치료내역 등 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 인천시 서구보건소에서 대상자 선정 관리를 위한 개인정보 수집·활용시 : 5년 ❐ 개인정보 조회⋅열람⋅활용 동의내용 ○ 주민등록등(초)본 조회⋅열람 ○ 가족관계증명서(가족관계 확인) ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ‘행정정보공동이용’ 조회 동의 ○ 건강보험료 납부 확인 조회․열람(건강보험 가입자 및 고지금액 확인) ○ 선정기준 확인을 위한 ‘행복e음’ 조회 동의 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부시 지원 신청이 제한됩니다.
성 명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
본인은 “생리통․생리불순 한방치료 지원신청”과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 2024년 월 일
동의자 성명			관계		동의확인(서명)
					(인)
					(인)

<서식 3>

사업참여 동의서

□ 인적사항

구분	성명	생년월일	연락처
지원대상자
보호자

본인은 2024년 청소년 생리통․불순 한방치료 시범사업에 자발적 의사로 참여를 결정하였으며 아래 사항을 이행할 것을 동의합니다.

- 본 사업이 정하는 기준에 따라 2개월간 지속적인 한약 복용과 진료를  받겠습니다.

- 치료 기간 동안 지정 한의사에게 충실히 협력하며, 본인의 건강에 어떤 변화가 있거나 예상하지 않았던 증상들이 나타나는 경우 즉시 지정 한의사에게 진찰을 받겠습니다.

- 청소년 생리통․불순 한방치료에 성실히 참여하고 보건소, 한의원에 성실히 응답하고 참여하겠습니다.

✓ 기타참여사항: 청소년 생리통․불순 한방치료 결과(개선여부 등) 확인, 만족도 조사

- 단순변심 또는 개인적인 사정으로 인해 중도 포기하는 경우 잔여 치료비를 환수조치할 수 있으며, 추후 동사업에 다시 참여 하지 못합니다.

2024년    월    일

지원대상자                (서명)

보호자                (서명)